Scheda di iscrizione

(da inviare per FAX, per e-mail o per Posta)

Donne del Mediterraneo fuori dalle gabbie identitarie

Si prega di inviare entro il 2 dicembre 2003 la scheda compilata, per la partecipazione al Convegno a:

Fondazione Internazionale Lelio Basso, Onlus Via della Dogana Vecchia, 5 00186 Roma

Tel + 39 06 68801468 Fax +39 06 6877774 E-mail filb@iol.it

La segreteria provvederà all'iscrizione ed invierà la relativa conferma.

•  PARTECIPANTE

Titolo (Prof./ Dott./ Sig./ Sig.ra)…………………………………………………………………………………..

Cognome…………………………………………………………………………………………………………………..

Nome………………………………………………………………………………………………………………………..

Luogo e data di nascita………………………………………………………………………………………………

Documento di identità (passaporto/carta identità) n°…………………………………………………..

Indirizzo…………………………………………………………………………………………………………………….

Cap…………………………….Città………………………………Paese………………………………………………

Telefono……………………………………………………………Fax………………………………………………….

E-mail………………………………………………………………………………………………………………………..

Ente di appartenenza……………………………………………………………………………………………….

Ai sensi della Legge 675/96 si informa che i dati personali forniti con il presente modulo verranno utilizzati unicamente per l'inserimento nella mailing list della Fondazione Internazionale Lelio Basso, Onlus

DATA

FIRMA